Sfide e richieste nella biopsia del tumore al seno

Anestesia, prevenzione del sanguinamento, campione rappresentativo e concordanza radio-patologica sono aspetti di fondamentale importanza.


Il carcinoma mammario è la forma di tumore femminile più comune. Per determinare la natura benigna o maligna delle formazioni tumorali si ricorre abitualmente alle procedure di biopsia sulle lesioni previamente identificate con l’esame mammografico.


I tumori non palpabili possono essere individuati esclusivamente attraverso lo screening mammografico e, ultimamente, si registra un aumento dei casi di carcinomi duttali in situ diagnosticati proprio mediante lo screening.

I tumori palpabili si presentano più frequentamente nelle donne di giovane età e richiedono la biopsia guidata da immagni per la loro diagnosi finale. La biopsia rappresenta infatti uno strumento indispensabile per la corretta interpretazione delle mammografie e costituisce una procedura di routine nella pratica chirurgica oncologica.

La biopsia viene tipicamente riservata alla lesioni che rientrano nella categoria 4 (sospette) e 5 (altamente sospette) del sistema di classificazione BIRADS.

Le procedure di biopsia al seno, siano queste condotte sotto l’ausilio ecografico, della risonanza magnetica o in modalità stereotassica, devono tuttavia fare fronte alle seguenti richieste: assicurare un’adeguata anestesia, prevenire il sanguinamento, ottenere un campione rappresentativo della lesione e garantire la concordanza radio-patologica.


Per ottenere una corretta biopsia è indispensabile che la paziente si trovi in una situazione confortevole, correttamente anestetizzata. Questa condizione è richiesta sia per le operazioni stereotassiche sia per quelle guidate da risonanza magnetica, in quanto entrambe sono caratterizzate da un tempo di esecuzione piuttosto lungo.

In questi casi viene praticata un’anestesia locale con lidocaina semplice oppure combinata con  epinefrina. L’anestetico è fornito in forma di idrocloride e, per poter entrare nelle terminazioni nervose, si utilizza una forma non-ionizzata mista a sodio bicarbonato. La riduzione in acidità riduce inoltre il bruciore associato all’iniezione, con un vantaggio per il paziente. Alternativamente, la soluzione può essere portata alla temperatura corporea per ridurre il fastidio.

L’anestesia locale combinata con epinefrina presenta notevoli vantaggi in quanto riduce il sanguinamento grazie alla vasocostrizione locale, prolunga l’effetto anestetico fino a sei ore ed evita la possibilità di effetti tossici sistemici.

Nel caso di vacuum-assisted biopsy (VAB), un’operazione che consente di ottenere un campione di tessuto attraverso una singola incisione, si utilizza generalmente un ago lungo e viene anastetizzata un’area più estesa. Il dolore residuo viene ridotto applicando una seconda iniezione di anestetico.

La siringa impiegata per l’anestesia locale può inoltre servire per eseguire la dissezione del tessuto, senza ricorrere ad uno strumento di taglio, producendo movimenti dell’ago una volta creata una cavità contenente liquido.

Procerdure di anestesia regionale

Vi sono aree del seno, in particolare la regione sub-areolare, difficilmente anestetizzabili in modo completo. Questa è una delle principali ragioni per cui le pazienti rifiutano successivi screening, per via dell’esperienza dolorosa. Una tecnica alternativa consiste nel Nipple block. Questa procedura regionale consente di eseguire un’anestesia completa del complesso dell’aureola del capezzolo con l’applicazione di lidocaina locale. Questa operazione, condotta 30 minuti prima dell’intervento su una massa sub-aureolare o di un duttogramma, rende il processo più semplice per il medico e il paziente. In alternativa, si può ricorrere ad una serie di iniezioni sequenziali del margine dell’area del capezzolo oppure, per ottenere un’anestesia completa, si può scegliere un’iniezione al centro del seno nella regione retroghiandolare che raggiunga i rami dei nervi intercostali.

Quest’ultima può essere facilmente condotta con l’ausilio ecografico laterale.

Prevenzione del sanguinamento

Ogni intervento chirurgico al seno può essere complicato dal rischio di emorragia e dalla formazione di ematomi, sia durante l’esecuzione che a distanza dalla procedura, e in particolar modo nei pazienti trattati con farmaci anti-piastrinici e anti-coagulanti. La biopsia al seno è comunque sicura nei pazienti che assumono aspirina, eparina e warfarina, mentre i pazienti trattati con il farmaco anti-aggregante piastrinico clopidogrel presentano un rischio di sanguinamento superiore e quindi l’intervento può risultare problematico.

Ottenimento del campione rappresentativo ed errori di campionamento.

Uno dei principali obiettivi nelle procedure bioptiche è l’ottenimento di una quantità adeguata di tessuto campione. Per ottenere un campione rappresentativo è fondamentale la scelta della corretta modalità d’intervento e della dimensione dell’ago.

Per le masse rilevate con ecografia è meglio recuperare un margine della lesione, specialmente nei casi di sclerosi stromale e alterazioni fibrocistiche che si presentano come amartomi, in quanto la parte centrale della massa può risultare sana all’esame microscopico.

Allo stesso modo, le calcificazioni recuperate mediate chirurgia stereotassica vengono generalmente confermate da una radiografia per determinare se è stata campionata una calcificazione sufficientemente rappresentativa della lesione.

L’utilizzo di un ago di corrette dimensioni permette di distinguere i casi di carcinoma duttale in situ dai tumori invasivi, potenzialmente confondibili se non viene ottenuto un campione di tessuto rappresentativo. Questo può accadere nelle pazienti con calcificazioni sospette, in cui un’iperplasia duttale atipica viene erroneamente confusa con carcinoma duttale in situ.

Un ulteriore rischio è quello di sottostimare la presenza di malattia invasiva durante un’agobiopsia, rilevando solamente l’esistenza di un carcinoma duttale in situ. Questo errore di campionamento può essere evitato raggiungendo asimmetricamente la massa  tumorale associata a calcificazioni sospette oppure utilizzando aghi di calibro maggiore.

L’invasività del tumore deve essere necessariamente diagnosticata prima dell’intervento chirurgico, in quanto questa caratteristica impone l’esecuzione di una biopsia del linfonodo sentinella.

Diverse ragioni giustificano l’intervento d’escissione chirurgica a seguito di un ago-biopsia; ad esempio per minimizzare il numero di casi di falsi negativi, la discordanza tra il rilievo radiologico e l’esame patologico e la presenza di lesioni atipiche o di tipo borderline.

Spesso può capitare che le stesse pazienti richiedano la rimozione chirurgica di una lesione benigna palpabile. Questa operazione può essere condotta facilmente per le lesioni inferiori a 2 cm, con un netto beneficio per la condizione psicologica della paziente. Tuttavia, possono presentarsi recidive nel caso delle lesioni superiori a 3 cm, ma la procedura può essere ripetuta senza danno.

Concordanza radio-patologica delle lesioni

Infine, è importante che vi sia concordanza tra la diagnosi patologica e i risultati radiografici. Questa aspetto è fondamentale nella procedura bioptica. Ad esempio, la presenza di calcificazioni nella radiografia e la contemporanea assenza sul referto patologico deve essere chiarita.



Fonte: Chris I. Flowers, MD, FRCR Breast biopsy: Anesthesia, bleeding prevention, representative sampling, and rad/path concordance. Applied Radiology 2012